همه ورزش ها

كمردرد ( Low Back Pain )

كمردرد يكي از شايع‌ترين علل مراجعه به پزشكان و دومين علت مراجعه بعد از سرماخوردگي مي‌باشد. (1و2). 80-70% مردم در طي دوره زندگي خود مبتلا به كمردرد مي‌شوند. در يك مطالعه بين‌المللي نشان داده شده كه در انگليس كمردرد شايع‌ترين علت ترك كار كارگران بوده است، به طوري كه در سال مالي 1988-1987 ميلادي، 5/46ميليون روز كاري فعال به علت كمر درد از بين رفته است و اين تعداد روز معادل 12% تمام روزهايي است كه به علت بيماريهاي ديگر تعطيل شده است.در آمريكا اين رقم را 217 ميليون روز كاري ذكر مي‌كنند (4و3). با توجه به شيوع و اهميّت اين بيماري به نظر شناخت، تشخيص و درمان صحيح حائز اهميّت بسياري است.

آناتومي وفيزيولوژي

براي شناخت و درك نحوه ايجاد تغييرات،‌علائم باليني و پروتكل درماني، آگاهي دقيق و كامل از آناتوموفيزيولوژي ستون فقرات ضروري است (5). آناتومي ستون فقرات از دو قسمت عمده تشكيل شده است (شكل شماره 1).

•  Anterior Arch كه شامل تنه مهره و ديسك بين مهره است.

ديسك بين مهره‌اي شامل دو قسمت است:

الف: يك قسمت مركزي (نوكلئوس پولپوزوس) با هسته ژلاتين كه 80% آن آب و 20% آن رشته‌هاي كلاژن مي‌باشد، اين هسته از تمام جهات تحت فشار است و هر جا ضعيف باشد ايجاد فتق مي‌كند.

ب: قسمت محيطي آنولوس فيبروزوس ( AF ) (1) ، فيبروزي است كه مانند حلقه‌اي هسته مركزي را در بر گرفته است، هر چه سن بالا مي‌رود، هسته مركزي كمتر و خشك‌تر مي‌شود و قسمت محيطي AF متراكم‌تر و سفت‌تر مي‌شود، لذا در سنين آرتروز فتق كمتر ايجاد مي‌شود و تحرك نوكلئوس پولپوزوس (2) كمتر مي‌شود و AF متراكم و كالسيفيه مي‌شود. •  Posterior Arch ، از 11 عنصر (المان) تشكيل شده است كه شامل 5 قسمت در هر طرف است، پديــكول (3) كه از جسم مهره عقب آمده و ايجاد چهارراهي مي‌كند، زائده عرضي (4) (به سمت طرفين)، دو قسمت ديگر به سمت بالا و پايين بــه نــــــــــام sup. Inf Articular Surface كه سطح تحتاني يك مهره با سطح مفصلي فوقاني مهره زيرين مفصل مي‌شود و Faccet Joint يا مفاصل آپوفيزيال خلفي را به وجود مي‌آورد. از مفصل شدن اين دو با هم، سوراخي به نام سوراخ مهره‌اي (5)، يا سوراخ ارتباطي ايجاد مي‌شود كه ريشه‌هاي حسي و حركتي اعصاب نخاعي از آن خارج مي‌شوند و بالاخره در محور طولي Post-arch كانال طولي ايجاد مي‌شود به نام Vertebral canal كه نخاع يا Cordum در داخل آن قرار دارد. ستون مهره‌ها را يك‌سري رباطها و عضلات پوشانده و محكم مي‌كنند، رباط‌ها به ستون مهره‌ها استحكام بخشيده آنها را در جاي خود نگه مي‌دارند و عضلات نيز نيروي محركه ستون فقرات را براي حركات ايجاد مي‌كنند. ليگامان طولي قدامــــــي ( Ant Longitudinal lig )، رباطي بسيار محكم است به طوري كه هيچ وقت در قدام، فتق روي نمـي‌دهد. راههاي جانبي ( Lateral ) و خلفي ( Posterior ) ضعيف‌تر از قدامي بوده و اگر فتق در اين دو نواحي روي دهد، ايجاد علائمي در بيمار مي‌كند (شكل 2).

شكل شماره «2» : نماي فتق جانبي ديسك

علل و اپيدميولوژي

در مطالعات تجربي انجام شده، به نظر منشأ درد كمري از ساختمان‌هاي مختلف ستون فقرات كمري ناشي مي‌شود كه شامل موارد ذيل مي‌باشد:

•  ليگامان‌ها 2-مفاصل فاست 3-پريوسيتوم مهره‌ها

4-عضلات و فاشياي اطراف مهره‌ها 5-عروق خـــــوني6-آنولوس فيبروزوس 7-ريشه عصب نخاعي.

شايد شايع‌ترين منشأ درد، صدمات عضلات، ليگامان‌ها و تغييرات دژنراتيو وابسته به سن در ديسك‌هاي بين مهره‌اي مفاصل فاست باشد و ساير مشكلات شايع شامل تنگي كانال و هرنياسيون ديسك باشد.

در جدول زير تشخيص افتراقي وسيع علل درد كمر با شيوع تقريبي آن آورده شده است (2و6و7و8).

در حدود 85% بيماران با درد كمر ايزوله نمي‌توان يك علت پاتوآناتوميكال پيدا كرد. هماهنگي بين سمپتوم‌ها و نتايج تصويربرداري ضعيف است (9).

اگر چه علل غير اختصاصي مانند، Sprain ، Strain و يا پروسه‌هاي دژنراتيو شايع مورد استفاده قرار مي‌گيرد وليكن هيچ گونه ويژگي آناتوميكي و يا بافت‌شناسي در آنها به دست نمي‌آيد و علل ايديوپاتيك مطرح مي‌شود.

جدول «1» تشخيص افتراقي‌هاي بيماري درد كمر

Sprain ، Strain ترمهاي غير اختصاصي هستند كه فاقد تعريف پاتوآناتوميكال مي‌باشند، شايد ترم درد كمر ايديوپاتيك مناسب‌تر باشد.

در راديوگرافي با لترال فلكسيون و اكستانسيون فقرات كمري، انگولاسيون بيشتر از ده درجه يا جابجايي مهره بيشتر از چهار ميلي‌متر گفته مي‌شود.

درد كمر مرد و زنها را به طور مساوي مبتلا كرده و سن شايع شروع 30 تا 50 سالگي است. ريسك فاكتورهاي درد كمر بلند كردن بار سنگين و حركت پيچشي كمر (1) ، لرزشهاي مداوم و شديد بدن (2) و چاقي ذكر مي‌شود وليكن بطور شايع بيماران مبتلا فاقد اين ريسك فاكتورها هستند (10).

رهيافت بيماري

در ارزيابي بيمار با درد كمر توجه به سه سؤال ذيل ضروري است:

•  ماهيت درد بيمار چيست؟

•  كيفيت درد بيمار چگونه است؟

•  آيا بيمار داراي عوامل خطرزاي زمينه‌اي (3) مي‌باشد؟

ماهيت درد

درد كمر مي‌تواند داراي ماهيت‌هاي ذيل باشد.

الف) درد موضعي (4) : بــــــه عـــــلت تحريك ساختمان‌هاي حساس به درد، در ستون فقرات ايجاد مي‌شود ؛ ناحيه اين درد نزديك بخش آسيب ديده است.

ب) درد ارجاعي از احشاء (5) : اين درد معمولاً به صورت درد شكمي يا لگني توصيف مي‌شود، اما با درد پشت همراه است و معمولاً تحت تأثير وضعيت بدن قرار ندارد.

ج) درد ارجاعي با منشأ ستون مهره‌اي : بيماريهاي بخش فوقاني ستون مهره‌ها، معمولاً درد را به ناحيه كمري، كشاله ران يا بخش قدامي ران‌ها ارجاع مي‌نمايد.

د) دردهاي ريشه‌اي (6) : نوعاً دردهاي تيز هستند و از ستون مهره‌ها به پا در محدوده يك ريشه عصبي تير مي‌كشند، اين درد ممكن است با سرفه كردن، عطسه كردن، انقباض ارادي عضلات شكم (بلند كردن جسم سنگين و ...) تشديد شود. با نشستن، عصب راني (7) كه از ريشه‌هاي L 2 و L 3 و L 4 است و از قدام هيپ عبور مي‌كند، كشيده نمي‌شود، وليكن عصب سياتيـك (ريشه‌هاي L 5 و S 1 ) كشيده مي‌شود.

بايستي توجه كرد در بروز درد سياتيكي نه تنها عامل فشاري ناشي از بيرون زدگي نوكلئوس پوليوزوس دخيل مي‌باشد بلكه عوامل متعددي از جمله پديده‌هاي التهابي، واكنش‌هاي ايمونولوژيك و تغييرات ميكروواسكولر دخالت دارند (14-11).

هـ) درد ناشي از اسپاسم عضلاني: اگر چه منشأ آن نامشخص است،‌ معمولاً با بسياري از اختلالات ستون مهره‌ها همراه است. اسپاسم‌ها با وضعيت‌هاي ناهنجار (قرارگيري نامناسب) بدن، ‌سفتي عضلات پارا اسپينال و درد مبهم همراه هستند.

•  كيفيت درد

كيفيت درد را به صورت تئوريك به دو دسته تقسيم مي‌كنند.

الف) درد مكانيكي: در اثر حركت و فعّاليت بوجود مي‌آيد. پس از استراحت تدريجاً كم شده تا از بين برود، در موارد شديد، درد مي‌تواند در شروع استراحت شديد‌تر هم بشود و ذهن پزشك را در مورد ماهيت مكانيكي آن گمراه كند.

ب) درد التهابي : بعد از استراحت طولاني بـــوجود مي‌آيد و هر چقدر استراحت طولاني‌تر بشود درد بيشتر خواهد شد. اين درد همراه با خشكي بعد از استراحت مي‌باشد، به طوري كه بيمار پس از استراحت قادر به حركت دادن ستون فقرات خود نيست.

خشكي صبحگاهي معمولاً بيش از يك ساعت طول مي‌كشد. با فعّاليت از درد و خشكي به تدريج كاسته مي‌شود، شدت التهاب رابطه مستقيم با مدت خشكي صبحگاهي دارد. گاهي شدت التهاب به حدي زياد است كه بيمار را پس از چند ساعت از خواب بيدار مي‌كند. تذكر: گاهي موارد بيمار از يك درد مداوم شاكي است. وقتي دقيقاً پرس و جو شود مي‌توان درد را عمدتاً در قالب مكانيكي و يا التهابي قرار داد.

3 . فاكتورهاي خطر (1)

فاكتور خطرهايي كه بايستي مورد توجه قرار گيرند، عبارتند از : همراهي تب در بيمار، وجود درد شبانگاهي، كاهش وزن غير قابل توجيه، شرح حال وجود بدخيمي، وجود نقايص نورولوژيك، شرح حال استفاده نابجا از تزريقات وريدي (2) ، سن بيشتر از 50 سال و سابقه وجود تروما (5).

معاينه فيزيكي

بعد از گرفتن شرح حال دقيق انجام معاينه فيزيكي در بررسي درد كمر داراي اهميّت زيادي است. شرح حال دقيق، پزشك را متوجه احتمال بيماريهاي همراه و علل اورژانس كمر درد مي‌نمايد.

علل اورژانس كمر درد عبارتند از:

•  سندرم دم اسبي (درد كمر همراه ضعف عضلاني دو طرفه اندام تحتاني، بي حسي به فرم زين (3) در ناحيه پرينه كه نهايتاً ايجاد پاراپلژي و اختلال اسفنكتري مي‌كند).

•  شكستگي مهره (درد حاد لوكاليزه به دنبال سقوط از بلندي).

•  اسپونديليت عفوني.

•  آبسه اپي‌دورال (تب بالا به همراه كمر درد).

معاينه كمردرد بايد هميشه بعد از معاينه سيستميك انجام شود كه داراي چند فايده است:

1.پزشك را به سمت وجود بيماريهاي سيستميك كه داراي تظاهر درد كمر هستند، هدايت مي‌كند. (مثل وجود هپاتواسپلنومگالي (4) و لنفادنوپاتي (5) در بيماريهاي بدخيم و عفوني).

2.چنانچه در ابتدا محل دردناك معاينه شود، ممكن است بيمار به علت درد كمر اجازه معاينه ساير نقاط بدن را ندهد.

نكات تشخيصي مهم در معاينه سيستميك بيمار با كمردرد:

* وجود لنفادنوپاتي در اين بيماران نشانگر احتمال وجود عفونت، تومور و ساركوئيدوز (6) است.

* وجود تب بالا دلالت بر احتمال وجود عفونت و تومور دارد.

* وجود تندرنس و يا ارگانومگالي در شكم، فرد بايستي از نظر بيماريهاي كيسه صفرا، پانكراس، كليه و توده‌هاي خلف صفاقي مورد بررسي قرار گيرد، كه اين بيماري‌ها مي‌توانند داراي تظاهر كمر درد باشند. يافته‌هاي مثبت زير در معاينه پوست، در بيمار با كمر درد داراي ارزش است:

* وجود ضايعات پوسته‌دار قرمز رنگ به نفع گرفتاري كمر در سير بيماري پسوريازيس (1) است.

* وجود پتشي (2) به همراه كمر درد به نفع ترومبوسيتوپني (3) ثانويه به بدخيمي است.

* وجود زخمهاي دهاني دردناك به نفع بيماري بهجت (4) و زخم‌هاي با و يا بدون درد به نفع رايتر است.

* وجود اريتم ندوزوم (5) مي‌تواند ناشي از بيماريهاي التهابي روده ( IBD ) (6) ، ساركوئيدوز و يا بيماري بهجت باشد.

* وجود وزيكول در يك درماتوم كمري به همراه كمردرد دلالت بر وجود هرپس زوستر (7) دارد.

* وجود Uveitis ، Conjunctivitis به همراه كمر درد دلالت بر وجود اسپونديلوآرتروپاتي (8) دارد.

* در معاينه فيزيكي بيمار با كمردرد در ابتدا بايستي ستون فقرات را در حال ايستاده نگاه نمود و پس از مشاهده وضعيت ايستاده از بيمار خواست كه به جلو و عقب و سپس به طرفين خم شود.

* وجود انحراف محوري مي‌تواند به علت وضعيت ضد درد در بيمار باشد كه با دراز كشيدن بر روي تخت انحراف از بين مي‌رود، اين انحراف محور عمدتاً در آسيب‌هاي ديسك مشاهده مي‌شود (شكل شماره 3). انحراف محور مي‌تواند به علت اختلاف درطول اندام‌هاي تحتاني باشد كه با ترميم آن و يا دراز كشيدن بر روي تخت از بين مي‌رود. عدم اصلاح انحراف محور (ثابت بودن آن) مختص اسكوليوز حقيقي است.

* نبود انحراف محوري در حالت ايستاده، در بيماريهاي التهابي، عفوني و نيز بيماريهاي مكانيكي خفيف ديده مي‌شود. محدوديت حركتي در همه جهات مختص بيماريهاي التهابي و عفوني مي‌باشد. محدوديت حركت جانبي يك طرفه معمولاً در بيماريهاي ديسكي است.

تذكر : دق و لمس كردن ستون مهره‌ها داراي اهميّت زيادي است.

شكل شماره «3» : انحراف ضد درد

تندرنس در دق لوكاليزه Spinous process عمدتاً به نفع 1- عفونت‌ها 2-شكستگي استخوان 3- تومور است.

در صورتي كه دق و لمس در فاصله 1 تا 3 سانتي‌متر از خط وسط دردناك باشد، دلالت بر گرفتاري مفاصل فاست است. در هنگام لمس بايد به وجود اسپاسم عضلاني دقت كرد كه مي‌تواند ثانوي به آسيب‌هاي ستون فقرات و ضمائم آن باشد. در صورت دردناك بودن لمس سطحي عضلات به فكر Myofacial pain باشيم.

  وجود يك علامت پله (1) در مشاهده و يا لمس ناحيه كمري بيانگر وجود اسپونديلوليستزيس است.

در مرحله بعد بيمار بايد در حالت نشسته و خوابيده تحت معاينه قرار گيرد. يافته‌هاي مهم در اين قسمت شامل موارد زير است:

تست‌هاي SLR ( 2) : در اين تست بيمار به پشت خوابيده، يك پاي بيمار را صاف رو به بالا مي‌بريم در صورتي كه ريشه عصب سياتيك توسط فتق ديسكي تحت فشار باشد، بيمار دچار درد كمر و درد ارجاعي در ديستال اندام مربوطه در حدود30 تا 70 درجه مي‌شود. (به هيچ وجه صرف ايجاد درد در ناحيه كمر دلالت بر تست مثبت نمي‌كند) (شكل شماره 4).

شكل شماره «4»

تست Bragad's : بعد از اينكه با انجام تست SLR درد راديكولر ايجاد شد، پاي بيمار را پايين آورده تا درد بهبود يابد در اين وضعيت پا را Dorsiflex مي‌كنيم، در صورتي كه درد راديكولر ايجاد شود، قوياً به نفع تشخيص راديكولوپاتي است. اين تست جهت تأييد تست SLR انجام مي‌شود (شكل شماره 5).

شكل شماره «5» : تست Bragad's

تست Lasegue : در اين تست ابتدا Hip را در حالي كه زانو خم است Flex مي‌نماييم و سپس زانو را صاف مي‌كنيم. در صورت مثبت بودن تست بيمار دچار درد رايكولر مي‌شود، براي تأييد بيشتر تشخيص مي‌توان از لازك استفاده كرد. اين تست در مقايسه با SLR اختصاصي نيست، زيرا بيماريهاي زانو و Hip هر دو مي‌توانند منجر به ايجاد درد شوند (شكل شماره 6).

تست Contralateral or well leg SLR : نام ديگر آن تست Crossed SLR است در ايـــن تست هنگام انجام SLR در پاي سمت مقابل، ( A )، ريشه عصب در طرف مقابل به سمت پايين و داخل سر مي‌خورد ( B )، در صورت وجود فتق ديسكي مديال، اين حركت باعث افزايش فشار بر روي ريشه عصب مي‌شود ( C ) و بيمار در طرف مبتلا دچار درد راديكولوپاتي مي‌شود، اين تست حساس نيست وليكـــن در تشخيص راديكولوپاتي قوياً اختصاصي است. (15و 7) (شكل شماره 7).

شكل شماره «7» : تست Contralateral

تست Bilateral SLR : در اين حال بيمار هر دو پا را در حالي كه زانوها صاف، ( Extend ) است، بالا مي‌آورد. به علت اين‌كه بالا بردن هر دو پا موجب Tilt لگن مي‌شود، معمولاً كشيدگي عصب در درجه بالاتر ايجاد مي‌شود. يعني اگر بيمار SLR مثبت در 40 درجه در سمت راست داشته باشد، اگر هر دو پا را بالا بياورد در 60 درجه تست مثبت مي‌شود. اين تست در موارد تمارض بيمار كمك كننده است، زيرا بيمار تصور مي‌كند كه در اين حالت در درجات پايين‌تر بايد اظهار درد شديدتر كند (شكل شماره 8).

تست Femoral Strech : در اين تست بيمار بر روي شكم خوابيده، در حاليكه زانو خم است زانو را به بالا مي‌آورد، در صورت وجود راديكولوپاتي L 3 , L 4 دردي با انتشار به قدام ران ايجاد مي‌شود، در اين حالت تست مثبت است.

شكل شماره «8» : تست Bilateral SLR

در صورت شك به كمر درد التهابي، بايد تست‌هاي باليني زير انجام شود:

تست Schober : جهت انجام، بيمار به طور مستقيم مي‌ايستد (در حالي كه پاشنه‌ها در كنار يكديگر قرار دارند) يك علامت در محل اتصال مهره‌هاي كمري و ساكرال (كه توسط يك خط افقي بين خارهاي خاصره‌اي خلفي فوقانـي ( PSIS ) و علامت ديگر 10 سانتيمتر بالاي آن مشخص مي‌شود، سپس بيمار بدون خم كردن زانوها با حداكثر ميزان به جلو خم شده و فاصله دو علامت اندازه گرفته مي‌شود. فاصله بين دو علامت در صورت تحرك طبيعي مهره‌هاي كمري 5 سانتيمتر و يا بيشتر و در صورت كاهش تحرك مهره‌هاي كمري كمتر از 4 سانتيمتر افزايــــــش مــي‌يابد (شكل شماره 9).

شكل شماره «9» : تست Schober

توجه: محدوديت در حركات كمري بيانگر تشخيص اختصاصي قوي براي بيماري خاصي نيست وليكن به طور عمده در كمر درد التهابي مثبت مي‌شود و از طرفي جهت مانيتورينگ درمانهاي فيزيكي مفيد است (7).

تست Chest expansion : در اين آزمون ميزان بازشدگي قفسه سينه به صورت اختلاف ميان حداكثر دم و حداكثر بازدم اجباري در فضاي چهارم بين دنده‌اي در مردان يا درست زير پستان‌ها در زنان اندازه‌گيري مي‌شود، ميزان طبيعي باز شدگي قفسه سينه 5 سانتيمتر يا بيشتر است.

نكته: ميزان باز شدگي سينه كمتر از 5/2 سانتيمتر اگر چه حساسيت كمي داشته وليكن اختصاصي براي بيماري اسپونديليت انكيلوزان است (16).

توجه: در انتهاي معاينه بايد اندام‌هاي تحتاني از نظر آتروفي، Force ، اختلال حسي و وازوموتور مورد بررسي قرار گيرند.

* در راديكولوپاتي S 1 و راديكولوپاتي L 5 : رفلكــــس

آشيل كاهش يافته و يا از بين مي‌رود و بيمار قادر به انجام Plantar Flexion نيست. (حركت بر روي پنجه توسط بيمار مختل است) و رفلكس رتول( Knee jerk ) تغييري نمي‌كند وليكن قدرت Dorsiflextion انگشت شست (حركت بر روي پاشنه توسط بيمار مختل مي‌شود) كاهش يافته و يا از بين مي‌رود.

* در راديكولوپاتي L 4 رفلكس رتول از بين رفته يا كاهش مي‌يابد.

نكته: لازم به ذكر است درگيري ريشه عصب L 5 -S 1 در حدود 95% هرني ديسك كمري ديده مي‌شود (6 و 7).

سير بيماري كمر درد

در كمر دردهاي غير اختصاصي بهبودي سريع است. در يك مطالعه حدود 90% بيماران در طي سه روز تا دو هفته بهبودي داشته‌اند (17). در اين مطالعه نشان داده شده است كه مراقبت‌هاي اوليه پزشك در كاهش سير بيماري حائز اهميّت است. در اين نوع كمر درد عود شايع است، حدود40% بيــماران طي شش ماه دچار عود بيماري شدنـد (18).

- در كمردرد سياتيكي سير بهبودي كندتر از كمردرد ساده است، وليكن مطلوب است، در 3/2% بيماران با اقدامات نگهدارنده بعد از 6 ماه بيرون زدگي ديسك به طور ناكامل برگشت پيدا مي‌كنند (20و19).

- در تنگي كانال با اقدامات نگهدارنده، در طي پنج سال علائم باليني 15% بهبود داشته، 70% بيماران ثابت مي‌مانند و در 15% باقيمانده علائم بدتر مي‌شود (21).

پاراكلينيك

در بيماري كه با كمر درد كمتر از 6-4 هفته مراجعــه كرده، نياز به انجام تصويربرداري حتي راديوگرافي ساده نيست، مگر اينكه بيمار داراي ريسك فاكتور ( Red flag ) باشد (قبلاً گفته شد). (22،23و24)

بدون انديكاسيون بايستي از انجام تصويربرداري پرهيز كرد. در يك مطالعه انجام شده، مشاهده شد كه 20% افراد فاقد سمپتوم كمتر از 60 سال و 36% افراد بالاي 60 سال، در MRI انجام شده، داراي هـرني ديسكال بوده‌اند (25 و 26).

تشخيص و درمان

در صورت وجود ريسك فاكتور طبق الگوريتم عمل شود (الگوريتم شماره 1).

درمان غير اختصاصي

در بيماران بزرگسال (سن بيشتر از 18 سال) كه با كمر درد كمتر از 4 هفته مراجعه كرده، بايستي شرح حال دقيق گرفته و معاينه فيزيكي سيستميك و نورولوژيك انجام شود. در صورتي كه بيمار فاقد اورژانس‌ها و فاكتورهاي خطر باشد، (كه اشاره شد) نيازي به هيچ گونه تصويربرداري و آزمايش نيست و اقدامات نگهدارنده ذيل توصيه مي‌شود:

1. در صورت درد شديد استراحت كامل در حالت خوابيده به پشت به مدت 2 تا 3 روز، در وضعيتي كه بيمار فاقد درد باشد (27،28 و 29).

2. استفاده از مسكن مناسب.

- در صورت نبود منع مصرف در استفاده از NSAID ها:

(يا سايـر داروهــــاي مشــــابه با دوز مــــناسب) Piroxicam (cap:10mg) 10mg q 12h po

- درصورت وجود شكايت خفيف گوارشي Celebrex (cap:100 mg) 100mg BD (MAX 300mg/day)

3. تأثيـــــــر داروهـاي شل كننده عضـــــــلاني ( Muscle Relaxant ) به علت عوارض جانبي كه دارند محل ترديد است (30). به هر حال در موارد دردهاي شديد ناشي از اسپــاسم عضلاني براي 3-2 روز توصيه مي‌شود (30 و 31).

Methocarbamol (Robaxin: tab 500mg, Inj 1000mg/10ml) 500 mg q6h po or and 1g

در هر باسن بيش از 500 ميلـــــــــــــــــــي‌گرم IM/IV (MAX 2-3 gr/day) تزريق نشود.

يا Diazepam (Valium tab 2,5,10 mg/inj 10mg/2ml) 5-10mg q 6h IM or 2-10mg q8h po PRN.

4. اگر چه مؤثر بودن Corset مورد ترديد است (32، 33 و 34)، ولي بعد از استراحت اوليه در كمر درد شديد جهت راه انداختن بيمار استفاده Corset توصيه مي‌شود.

توجه: در صورتي كه كمر درد بيمار قابل تحمل است، دستورات دارويي فوق بر اساس نياز ( PRN ) توصيه مي‌شود.

در صورت عدم امكان استفاده از كلاسهاي آموزش كمر درد ( Back School ) نكات ذيل توصيه مي‌شود:

1. آموزش نكات ذيل به بيمار جهت محافظت از كمر در فعّاليت‌هاي روزمره بعد از مرحله حاد بيماري و بهبود نسبي (35):

•  اشياء سنگين بلند نكند، ‌در صورت ضرورت هنگام بلند كردن اشياء به جاي كمر از زانوها استفاده نمايد.

•  جهت استراحت از صندلي دسته‌دار استفاده نمايد، به هنگام برخاستن از بستر ابتدا به يك سمت چرخيده سپس با استفاده از بازوان و ستون قرار دادن آنها،‌ با احتياط و آرامي در وضعيت Up Right قرارگيرد.

2. فيزيوتراپي براي كمر درد خوش‌خيم و مكانيكي (تحت نظر پزشك معالج) بعد از مرحله حاد بيماري به طوري كه درد كمر به طور نسبي برطرف شده و بيمار قادر به حركت باشد توصيه مي‌شود (27 و 28).

تذكر: در مطالعات باليني انجام شده بيانگر تأثيرات حداقل روشهاي انجام تراكشن معمولي، تزريق در مفاصل فاست و يا انجام تحريك الكتريكي اعصاب از طريق پوست ( TENS ) مي‌باشد (36،37 و 38).

همچنين در بررسي‌هاي باليني صورت گرفته، به نظر انجام Spinal Manipulation تأثير كمي داشته‌ و در زمينه تأثيرات مفيد انجام طب سوزني (1) در درمان كمردرد شواهد كمي وجود دارد (39، 40 و 41).

الگوريتم ويژه درمان كمردرد حاد در افراد با سن بيشتر از 18 سال، وقتي نشانه‌هاي بيماري كمتر از 6-4 هفته باشد. (الگوريتم شماره 2).

الگوريتم شماره «2»

در بررسي صورت گرفته اخير دادن آموزش‌هاي رسيدگي به خود ( Self-Management Program ) در بيماران با كمردرد حاد باعث بهبودي در عملكرد جسمي و شكايات روحي آنها مي‌شود (42).

  در صورتي كه كمر درد عليرغم اقدامات نگهدارنده بيش از 6-4 هفته ادامه داشته باشد، الگوريتم ذيل استفاده شود (الگوريتم شماره3).

الگوريتم شماره «3»

انديكاسيونهاي جراحي در بيماران بـا كمردرد

كمر درد به علت فتق ديسك

•  وجود سندرم دم اسب (جراحي اورژانس): به صورت اختلال عملكرد مثانه و روده (معمولاً وجود احساس ادرار)،‌وجود بي‌حسي در پرينه و قسمت مياني كشاله ران (توزيع زيني شكل)،‌ درد دو طرفه پاها، ضعف و بي‌حسي در اندام‌ها.

•  نقص نورولوژيك شديد يا پيشرونده.

•  اختلال عصبي حركتي پايدار بعد از 6 هفته اقدامات

درماني غير جراحي.

•  وجود درد سياتيكي (نه كمر درد تنها) براي حدود 6 هفته، با يافته‌هاي باليني و نورولوژيك مداوم (در اين مورد و نيز نقص عصبي حركتي، جراحي به صورت الكتيو انجام شود و بيمار بايستي در تصميم به عمل جراحي دخيل باشد).

كمر درد به علت تنگي كانال نخاعي

•  نقص نورولوژيك شديد يا پيشرونده، مانند فتق ديسكي.

•  درد كمر و پاها به طوري كه مداوم و ناتوان كننده باشد، با فلكسيون كمري بهتر مي‌شود. جراحي بايد به صورت الكتيو انجام شود و بيمار در تصميم به عمل جراحي دخيل باشد.

كمردرد به علت اسپونديلوليستزيس

•  نقص نورولوژيك شديد يا پيشرونده، مانند فتق ديسكي.

•  تنگي كانال نخاعي با انديكاسيون‌هاي فوق.

•  وجود كمردرد شديد يا درد سياتيكي با نقص عملكردي شديد در بيمار براي مدت يكسال يا بيشتر.

كمر درد با علل شايع

•  فتق ديسك (1)

درمان مرحله حاد هرني ديسك مشابه درمان غير اختصاصي كمر درد است. در اينها ممكن است به علـــت

  شدت درد از ناركوتيك‌ها استفاده شود. استراحت در بستر بهبودي را تسريع نمي‌كند (29). تزريقات اپي‌دورال كورتيكواستروئيد در بعضي بيماران به طور موقت سمپتوم‌ها را برطرف مي‌كند (43).

عمل جراحي ديسك در فاصله چهار سال بعد از عمل جراحي نسبت به اقدامات نگهدارنده، درد بيمار را بهتر برطرف مي‌كند. اما نتايج بعد از ده سال عمل جراحي اين موضوع را تأييد نمي‌كند (44،45و 46).

امروزه درمان ديسك يك درمان طبي است و معيارهاي Objective مشخصي در انتخاب بيماران براي جراحي وجود دارد كه با رعايت آنها مي‌توان پيش آگهي خوبي براي جراحي داشت (47و48).

انديكاسيون‌هاي اعمال جراحي ديسك

•  سندرم دم اسب (2) .

•  بروز اشكالات پيشرونده نورولوژيك.

•  درد مقاوم به درمان و ناتوان كننده عليرغم درمان كنسرواتيو مناسب (به طور نادر) حداقل به مــــدت شش

هفته.

درمان اكثر موارد هرني ديسكال و راديــــــكولالژي

سياتيك به روش جراحي باور غلط است. در حاليكه امروز حتي وجود علائم نورولوژيك ثابت مانند از بين رفتن رفلكس‌ها و سياتيك‌هاي پاراليزانت نيز انديكاسيون قطعي جراحي محسوب نمي‌شود. مطالعات كنترل شده متعددي يكسان بودن نتايج درماني روشهاي جراحي و غير جراحي را در اينگونه موارد نشان داده است (32،48و50).

•  تنگي كانال نخاعي (1) : با توجه به اينكه 15 درصد بيماران سير پيشرفت دارند و عمدتاً در سنين بالا هستند، لذا اقدامات نگهدارنده توصيه مي‌شود. فيزيوتراپي و اقدامات ورزشي مانند: دوچرخه‌سواري، پياده‌روي براي اين بيماران مفيد است. اين بيماران ممــكن است از تزريقات اپي‌دورال كورتيكواستروئيد هر 2 تا 3 ماه يكبار سود ببرند (49).

در صورت وجود دردهاي غير قابل تحمل و ناتوان كننده عمل جراحي توصيه مي‌شود.

در پيگيري چهار ساله بيماراني كه تحت عمل جراحي قرار گرفته‌اند، حدود 30 درصد بيماران دچار درد شديد شده و حدود 10 درصد بيماران نياز به عمل جراحي مجدد دارند (50 و51).

•  كمـــــر درد با انتشار به قدام ران ( LBP+Anterior thigh pain )

در اين مورد كمردرد به زير پا انتشار پيدا نمي‌كند. عمده علت‌هايي كه باعث اين مشكل مي‌شوند عبارتند از :

1) بيماريهاي هيپ.

2)هرني فمورال.

3)بيماري نروپاتي ديابتي.

4)بيماري كليه.

5)توده‌هاي رتروپريتونئال.

6)هرنياسيون ديسك L 3 ، L 4

7) Meralgia Paresthetica (به علت فشار بر روي عصب Lat femoral cutoneous ( L 2 -L 3 ) بر روي كرست ايكلياك ايجاد مي‌شود).

در مواجهه با اين بيماران بايستي معاينه از نظر بيماريهاي هيپ و فتق فمورال انجام شود، ابتدا آزمايش قند خون ناشتا انجام مي‌گيرد (52). در صورت طبيعي بودن آن، آزمايش ادرار و IVP انجام مي‌شود. در صورتي كه آزمايش ادرار و IVP طبيعي باشد، چنانچه شكايت بيمار بيش از 5 هفته طول كشيده باشد، NCV EMG, درخواست شود. در صورت نرمال بودن همه آنـــــها، CT اسكن جهت رد كردن توده‌هاي خلف صفاقي انجام مي‌دهيم.

•  كمردرد مزمن بدون علت مشخص : بسياري از بيماران با كمر درد فاقد شواهدي از راديكولوپاتي يا اختلالات آناتوميك جهت توجيه سمپتوم خود مي‌باشند، بر اساس بررسي‌هاي اخير انجام شده، شواهدي به نفع تغييرات سيستم عصبي مركزي شامل فعّاليت بيش از حد عصبي (2) تغييرات در تحريك پذيري غشاء‌ها و بروز ژنهاي جديد، ممكن است باعث افزايش درك درد در فقدان هر گونه صدمات بافتي باشد (53، 54 و 55).

در اين بيماران ورزشهاي منظم و شديد باعث كاهش درد و بهبود عملكرد مي‌شود، داروهاي ضد افسردگــي در 3/1 بيماران با زمينه‌هاي افسردگي مفيد هستند. داروهاي تري سيكليك ضد افسردگي نسبت به مهار كننده‌هاي اختصاصي سروتونين ممكن است در درمان بيماران با كمر درد مزمن بدون افسردگي مؤثرتر باشد (56). مصرف طولاني مدت اپيوئيد‌ها در اين بيماران تأثيرات بهتري بر روي درد و خلق بيماران نسبت به NSAID ها داشته وليكن عوارض جانبي بيشتري مانند: خواب آلودگي، سردرد، يبوست و تهوع داشته است (57)، با توجه به عوارض جانبي زياد آن استفاده طولاني مدت توصيه نمي‌شود.

بهبودي كامل درد ممكن است ايجاد نشود، هدف درماني بايستي بر روي افزايش فعّاليت روزانه متمركز شود. اقدامات جراحي بسيار نادر ممكن است مفيد باشد.

پيشگيري ( Prevention )

جهت پيشگيري از كمر درد اقدامات ذيل توصيه مي‌شود:

1.انجام ورزش‌هاي آئروبيك و تقويت عضلات كمر و پاها (58و59).

2.كاهش وزن در افراد چاق.

3.قطع مصرف سيگار.

4.اصــــلاح وظايف شغلي بيمار و فعّاليت‌هاي روزمره (60).